Terapia – Paralisi Ostetrica

La prognosi delle paralisi ostetriche dipende dalla estensione e dalla entità della lesione, a seconda che i singoli tronchi nervosi siano interrotti completamente (neurotmesi) o siano interrotti soltanto gli assoni, con risparmio delle guaine (assonotmesi) o vi sia esclusivamente una interruzione della conduzione nervosa, essendo integri i cilindrassi ed essendo invece presente una lesione delle guaine mieliche (neuroapraxia).

Alla nascita in tutti e tre i casi la paralisi appare totale. Dopo dieci o quindici giorni la conduzione nervosa riprende nei casi di neuroapraxia e la prognosi può essere sciolta. Se la lesione consiste in assonotmesi, la reinnervazione motoria e sensitiva si potrà intravedere dopo un periodo di 30-60 giorni come minimo; il recupero successivo potrà essere quasi completo, se la terapia sarà corretta.

Quando l’interruzione dei tronchi nervosi è totale, è possibile una reinnervazione parziale solo nel caso in cui gli spostamenti reciproci dei monconi siano di poca entità e le fibre rigenerate trovino una via per portarsi fino alla periferia; se gli spostamenti sono notevoli, questo non può avvenire.

Al di là di questo schematismo didattico, bisogna tenere presente che i vari tipi di lesione sono generalmente associati, per cui emettere un giudizio prognostico in senso assoluto non è semplice, se non a grande distanza dalla nascita.

Anche l’ausilio dell’elettromiografia e l’esame della conduzione nervosa, non sempre ci consentono di formulare una diagnosi precisa se non dopo 2 o 3 mesi dalla nascita.

La terapia deve quindi iniziare prima di aver precisato la diagnosi e prima di aver emesso un giudizio prognostico preciso, immediatamente dopo la nascita e si deve prefiggere lo scopo di favorire l’affrontamento dei monconi nervosi interrotti per rendere possibile la rigenerazione dei cilindrassi, il mantenimento del tono e del trofismo dei muscoli periferici, la conservazione degli atteggiamenti corretti e la funzione articolare.

Quando l’entità e la sede della lesione sia stata chiarita è possibile intervenire chirurgicamente sul plesso brachiale per ricostruire la continuità dei tronchi nervosi. Questo intervento può essere pertanto eseguito al terzo-quarto mese di vita. L’intervento eseguito tardivamente, tra il primo ed il secondo anno di età, difficilmente può consentire una ricostruzione del plesso, se non mediante l’interposizione di trapianti di nervo. E’ possibile anche innervare il moncone periferico utilizzando i primi tronchi nervosi toracici. In questi casi la ricostruzione dell’innervazione motoria periferica non sarà completa, ma spesso sufficiente per consentire un parziale ripristino delle funzioni.

Nelle lesioni inveterate, gli interventi chirurgici hanno lo scopo di favorire una migliore funzione dell’arto: se la complicazione più importante è la rotazione dell’omero, si può eseguire una osteotomia derotativa (rotazione esterna del moncone distale che consente un miglior utilizzo del braccio); in altri casi è possibile effettuare trasposizioni tendinee per vicariare funzioni muscolari mancanti, come il trapianto del capo prossimale del trapezio pro-deltoide o altri.

L’intervento di artrodesi della spalla viene eseguito per consentire una migliore utilizzazione dell’arto sfruttando la funzione dei muscoli toraco-scapolari nelle lesioni alte complete del plesso; l’artrodesi del polso può essere eseguita per dare una migliore funzionalità alla mano quando siano deficitari i suoi estensori dorsali.

Nei bambini più grandi normalmente le lesioni sono miste: superiore ed inferiore. Un diretto intervento chirurgico non è indicato in prima battuta; i trattamenti consigliabili sono le procedure ortopediche per fissare le articolazioni in posizioni favorevoli e la fisioterapia per la riabilitazione dell’unità neuro-motoria oltre che per il miglioramento della circolazione sanguigna.

La valutazione di un trauma muscolo-scheletrico parte ovviamente da un attento esame obiettivo con valutazione di una eventuale compromissione neurologica e vascolare. Lo studio radiologico ed ecografico aiutano nella diagnosi per evidenziare eventuali fratture o versamenti edematosi ed emorragici rispettivamente. La risonanza magnetica nucleare si sta rivelando sempre più utile grazie alla migliore risoluzione di contrasto per i tessuti molli, nella valutazione dei traumi fibro-cartilaginei, nell’individuare le fratture non visibili radiologicamente e nei traumi dei legamenti.
Gli interventi terapeutici, ovviamente, dovrebbero essere tempestivi per ripristinare l’unità neuro-muscolo-tendinea al fine di evitare lesioni nervose e vascolari. Importante la fisioterapia. La maggior parte dei casi guarisce entro 3-6 mesi ma la prognosi a distanza dipende dalla gravità della lesione nervosa.

Il trattamento riabilitativo di queste lesioni è molto importante in quanto le forme non trattate hanno sempre una prognosi sfavorevole; anche quando la lesione nervosa regredisce spontaneamente la ripresa funzionale non procede parallelamente, tanto che si può giungere alla cosiddetta “acinesia metaparalitica”, ossia alla completa incapacità di compiere qualsiasi funzione. Una lesione di questo tipo in un periodo di apprendimento e di sviluppo come quello della prima infanzia può risultare molto invalidante. La gravità del quadro clinico é in relazione a vari fattori ma prevalentemente al tipo di lesione ed al periodo evolutivo. Riguardo il tipo di lesione distinguiamo forme con lesione totale del plesso e forme con lesione parziale.

Per quanto riguarda il momento evolutivo distinguiamo:

• periodo iniziale, entro il mese di vita;
• periodo evolutivo, tempo necessario per la reinnervazione dei muscoli, fino ad 1 o a 3 anni;
• periodo di stato, periodo in cui non é più prevedibile la reinnervazione, oltre i 3 anni.

Altro fattore che influenza il quadro clinico é rappresentato da un trattamento più o meno idoneo. Il trattamento rieducativo delle P.O. viene programmato in base al quadro clinico e va continuamente aggiornato per adattarsi alla fase clinica della malattia e all’evoluzione del bambino. E’ fondamentale stimolare correttamente ed il più a lungo possibile l’arto affetto, onde fornire stimoli continui al bambino che, a causa della paralisi, tende ad escludere l’arto dallo schema motorio. La rieducazione si propone di:

• prevenire l’instaurarsi delle deformità
• mantenere il trofismo muscolare
• favorire il ripristino della funzionalità dell’arto superiore.

A tale scopo le metodiche riabilitative sono: l’elettroterapia, la massoterapia, le metodiche rieducative attive e passive, inoltre risulta utile fornire consigli alla famiglia. A questo proposito si insegna alla madre a vestire e spogliare il bimbo correttamente, a posizionarlo nella culla od in braccio in modo da stimolare l’utilizzo dell’arto paralitico e a fornire stimoli frequenti con manovre e giochi idonei.

Al trattamento fisiochinesiterapico associamo l’utilizzo di ortesi e tutori dinamici che mantenendo un corretto atteggiamento delle articolazioni evitano l’instaurarsi di deformità e permettono al bambino di vedere, conoscere, utilizzare la mano.

Negli esiti di PO, se la ripresa funzionale è scarsa può essere indicata la terapia chirurgica. Possiamo concludere dicendo che per la buona ripresa funzionale di un arto affetto da paralisi ostetrica é indispensabile una assidua fisioterapia che inizi fin dalla nascita.

Che opzioni di trattamento sono disponibili per le lesioni del plesso brachiale?

Il trattamento iniziale per le lesioni di questo tipo includerà molto probabilmente la terapia fisioterapica per far contribuire ad elevare l’ uso del braccio compromesso. Mentre ogni lesione del plesso brachiale è unica, alcuni soggetti possono avvantaggiarsi della microchirurgia. I chirurghi altamente specializzati ed esperti utilizzano una varietà di metodi molto validi nel tentare di elevare la funzione dell’ individuo. I bambini con le lesioni del plesso brachiale alla nascita che mostrano poco o nessun miglioramento dall’ età del 3°/4°mese, sono spesso candidati per una revisione chirurgica immediata. I bambini e gli adulti più anziani possono trarre giovamento dalle tecniche neuro-chirurgiche in maniera differente. È importante notare che neppure con il trattamento continuo di fisioterapia e soprattutto associato ad l’ intervento chirurgico, potranno ridare il completo recupero della lesione del plesso brachiale lesionato il recupero completo. È essenziale che il trattamento per una lesione del plesso sia ottenuta appena possibile dai professionisti medici neurologi e neurochirurghi qualificati e con esperienza che siano specializzati nelle lesioni e nei trattamenti del plesso brachiale, nonchè trattati da fisioterapisti qualificati in questo tipo di patologia.

Come seguire il Vostro Bimbo subito dopo la nascita.

SUBITO DOPO la NASCITA all’ inizio immediatamente in maniera delicata esercitare dei movimenti delicati. Sicuramente fare in modo di farselo insegnare da un fisioterapista competente, come far fare i primi movimenti del bimbo.
E’ fondamentale, esercitare il braccio del vostro bambino. È importante oltremodo farlo nella giusta maniera, molte volte è questo accade nel 70-80% dei casi ci sono molte probabilità di un recupero spontaneo.

DOPO 8-10 GIORNI se la paralisi è ancora presente, continuare con la fisioterapia soprattutto a casa che seguiti comunque da un fisioterapista specializzato(di solito il metodo consigliato è il metodo Vojta, quello che alla vista può apparire un metodo “forte” non fa altro che migliorare la reattività del vostro bimbo e se lo sentite piangere disperarsi è lo sentirete dovete essere forti perché a dispetto delle apparenze non gli viene fatto assolutamente niente, qualunque bambino si lamenterebbe e piangerebbe alla disperazione se lo metteste in posizioni che non gli piacciono ) , l’importante e capire di non pretendere che il fisioterapista risolva tutto il problema “perché i migliori fisioterapisti dovete diventare Voi”

A 1 MESE se il bambino non mostra nessun tipo di segno apprezzabile di miglioramento secondo le procedure dovrebbe essere visto da un esperto in chirurgia del Plesso Brachiale.
Comunque la fisioterapia deve essere continuata, è importante capire a chi ci si rivolge, non devono essere effettuate indagini diagnostiche a caso(tipo Raggi X, Ecografie, TAC, EMG, RM etc.), il tutto non va richiesto ma va valutato e prescritto da specialisti di P.O.

A 3 MESI assieme a Voi, il chirurgo deciderà sulla riparazione chirurgica primaria se c’è assenza apprezzabile del recupero del bicipite o della paralisi completa della mano con la sindrome di Horner (vedere la procedura). In quella fase EMG, che ha poco valore per predire il recupero, può essere
utile per la determinazione delle lesioni possibili di Avulsione. La prova di EMG può essere meno fastidiosa con l’ uso di una crema anestetica che va applicata un’ora prima dell’esame stesso. La Fluoroscopia può essere importante, poichè determinerà se il nervo Frenico è implicato. In quel caso,
il diaframma non lavora nel lato danneggiato. I problemi respiratori possono accadere in tali casi. In quella fase CT o mielogramma può essere utile per una certa diagnosi difficile. La fisioterapia
continua con le specifiche come prescritte dal chirurgo.

OGNI 3 MESI il bambino se operato è visto dal chirurgo per seguire il recupero e controllare se c’è contrattura mediale di rotazione. La fisioterapia è basilare e comunque deve continuare indipendentemente dal fatto chirurgico. I 2 anni successivi in caso di intervento devono aver fatto in modo che le radici superiori abbiano completato il loro recupero. I movimenti funzionali possono essere migliorati con ” chirurgia secondaria “. La fisioterapia continua.

DOPO 4 ANNI ed in alcuni casi anche prima può accadere che si formi una certa deformità della testa d’omero, è molto importante ed opportuno effettuare un’ esplorazione con un RM del giunto della spalla per valutare la possibilità di interventi di chirurgia secondaria.

In alcuni casi viene fatto un intervento sull’omero(osteotomia)per migliorare la rotazione dell’arto compromesso.

Il trattamento riabilitativo rappresenta un elemento fondamentale di tutto il piano terapeutico e viene attuato sotto forma di tecniche di neurofacilitazione (particolarmente la metodica Vojta), massoterapia, mobilizzazione segmentaria, elettroterapia. Quest’ultima metodica non è condivisa in tutti i Centri di Riabilitazione, anche se in molti casi appare fondamentale, particolarmente nei casi sottoposti a chirurgia.

In passato in tutti i casi veniva adottato il solo trattamento riabilitativo e successivamente,nel caso di deformità residue dell’arto superiore,venivano eseguiti interventi chirurgici compensatori per migliorare la funzionalità dell’arto (capsulotomie,osteotomie,trasposizioni muscolo-tendinee, artrodesi ecc.).

Oltre 20 anni fa in Francia Alain Gilbert applicò al bambino le tecniche di riparazione del plesso brachiale messe a punto da Millesi, Narakas ed altri per l’adulto, dimostrando che si può intervenire precocemente nei primi mesi di vita mediante riparazione microchirurgica del plesso brachiale nei casi con recupero funzionale assente o scarso. La possibilità di una riparazione chirurgica in quei casi destinati ad avere un recupero pressoché nullo, ha cambiato il destino di tanti bambini che hanno subito la lesione ostetrica dell’arto superiore.

Gilbert ha dato indicazioni per la riparazione microchirurgica nell’assenza di segni clinici o elettromiografici di ripresa al terzo mese di vita.Il principale segno prognostico funzionale è stato identificato nella comparsa della flessione attiva del gomito al terzo mese.

Con il trattamento microchirurgico precoce si mira di ottenere la reinnervazione dell’arto superiore leso, fermo restando che esistono dei limiti cronologici precisi per attuare questo atto chirurgico (non oltre il primo anno di vita).

Nel trattamento microchirurgico precoce delle paralisi ostetriche si individuano tre punti chiave:

• il primo è l’individuazione dei casi che possono recuperare totalmente senza intervento e sul fatto che l’ intervento non deve diminuire la funzione dell’arto, dal momento che alla nascita la compromissione è ampia ed il recupero imprevedibile.
• il secondo è l’epoca di intervento,per intervenire precocemente.
• il terzo punto riguarda il tipo di trattamento ed i modelli di riparazione da applicare.

Se per le lesioni totali senza segni di recupero entro il primo mese di vita l’indicazione chirurgica non pone dubbi di indicazione ed è solo ritardata al terzo mese per una migliore gestione del paziente,nelle lesioni prossimali si pone la necessità di differenziare i casi con lesione radicolare importante con paralisi persistente e scarsi segni di recupero, da quelli in cui la lesione radicolare permette un recupero tardivo ed incompleto, da quelli ancora che presentano recuperi favorevoli.

Prendendo in esame uno studio effettuato presso l’ Istituto G.Gaslini di Genova ,nel periodo 1990-1998, riguardante l’intervento di riparazione del plesso brachiale su 38 bambini di età inferiore a 1° anno di vita fu evidenziato che la prevalenza delle lesioni erano di tipo totale o subtotale (24 casi), mentre nei restanti pazienti erano interessate 8 volte le radici C5-6-7 e 6 volte le radici C5-6.
L’età media dei pazienti sottoposti ad intervento fu di 5 .3mesi(3-11mesi).

Nelle lesioni totali o subtotali si utilizzò l’innesto nervoso, neurotizzazioni e neurolisi nello stesso tempo, mentre nelle lesioni parziali vennero utilizzati con maggior frequenza gli innesti nervosi per la riparazione.

In sede operatoria, identificata la sede di lesione, veniva ricercata, sotto stimolazione elettrica intraoperatoria, la presenza di elementi nervosi che rendessero risposte motorie adeguate.
In assenza di risposte motorie, veniva eseguita la sezione del neuroma e la sostituzione con innesti nervosi prelevati dal nervo surale.

Il nervo accessorio spinale ed i rami motori del plesso cervicale vennero utilizzati per reinnervare l’arto in caso di avulsioni delle radici dal midollo analogamente alla neurotizzazione intraplessica da radici vicine.

All’atto dell’intervento gli Autori ebbero conferma di come la formazione di un neuroma sia comune per le radici superiori,mentre l’avulsione sia più comune per quelle inferiori, in ragione di un dato anatomico di un decorso più orizzontale di queste e della minor tenuta dei legamenti periradicolari.

In questo studio i risultati dell’intervento dimostrarono in tutti i casi operati un miglioramento rispetto alla situazione di partenza ( si deve comunque sottolineare che un miglioramento della mobilità dell’arto interviene comunque anche nei casi non operati). La differenza sostanziale è nei termini di qualità dei risultati e sulla funzione ulteriormente recuperabile e particolarmente sul recupero funzionale della mano.

I risultati mostrano che i pazienti sottoposti al trattamento microchirurgico precoce presentano una ridotta ipotrofia ed ipometria dell’arto ,una più ampia abduzione ed extrarotazione della spalla ,una maggior forza muscolare e un maggior numero di muscoli utili per procedure ortopediche secondarie rispetto a quelli non operati.Inoltre i pazienti raggiungono una miglior immagine funzionale dell’arto ed una ridotta deformità flessoria del gomito durante la crescita.

I risultati del trattamento microchirurgico portano ad un risultato valido pur non essendo esclusa la possibilità di una successiva chirurgia. Il trattamento chirurgico secondario (trasposizioni muscolo-tendinee, osteotomie, artrodesi ecc.) permette poi, durante lo sviluppo, di perfezionare la funzione dell’arto superiore interessato dalla paralisi in quei casi in cui il recupero post-chirurgico non ha raggiunto il risultato prefissato.

Le paralisi ostetriche rappresentano ancora un processo patologico di significativa rilevanza e complessità e dal punto di vista terapeutico, un problema aperto a molteplici soluzioni. L’intervento di riparazione del plesso brachiale offre prospettive di migliore recupero in senso globale.